朱兰系主任：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇公立医院副 秘书长，教授，博士毕业生导 旅，当中华医学时会妇公立医院分时会砚 底学组副组长兼机要秘书

类固醇化疗

雄激素 多用于围绝经期化疗，病症月初经量多，经卵巢粘液病理学体检除外恶性变后，针灸上常用酮睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月初乳制品< 250 mg，以免男性化。该化疗方案没有太多分析和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮化疗肌瘤适于以证为：病症特别注意，不愿手忍术的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善针灸病症;月初经量多、严重贫血、因服用铁剂有不良反应以而又不愿输血，希望通过类固醇化疗使血红蛋白水平正常后再手忍术者;有手忍术高危因素或有手忍术禁忌证者;因病症本身某些原因希望暂时或坚决不手忍术者。 米非司酮化疗剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月初可使肌瘤重量增加30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对卵巢肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮化疗3个月初。结果表明，化疗组病症月初经期失血量显著减极少，血色素水平提高且卵巢肌瘤重量增加，但有卵巢粘液增生的不良反应以(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应以为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期使用，以防显现出抗糖皮质激素的不良反应以。特别注意的是，米非司酮在当中国药品说明书上现今没有对卵巢肌瘤化疗的适于以证，故有医疗纠纷的隐患，在针灸化疗上应以慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续性与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤增加达到化疗的目的。化疗卵巢肌瘤的适于以证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月初可使瘤体增加20%～77%，多建言应以用3个月初，瘤重量一般减极少35%～65%。GnRHa不良反应以主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期病症，一般显现出在应以用GnRHa后的4~8周，4个月初达高峰;长期应以用GnRHa还可致骨代谢的反常。所以对于GnRHa化疗超过3个月初者应以加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加化疗，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平共约30～45 ng/L)。反向添加化疗时应以注意同时补充钙剂。 其他类固醇化疗 以外达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应以用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度聚焦医学影像(HIFU) HIFU的前提原理 HIFU的化疗是通过聚焦方式(换能器曲面聚焦，透镜聚焦或阵列聚焦)，将医学影像源发出的声能量聚焦于人体组织内某一点，形成一个声强较高的聚焦区，经过医学影像波与组织细胞一定间隔时间的相互作用，破坏聚焦区内的组织细胞。聚焦区内组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使组织显现出凝固性炎症，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适于以证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于针灸并缺乏大样本远期随访结果，故现阶段对手忍术适于以证及禁忌证尚无统一的标准。现阶段比较认同的HIFU化疗卵巢肌瘤适于以证及禁忌证如下。 HIFU的适于以证：已完成受孕，但由于某些原因不愿手忍术并希望保拔卵巢，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内卵巢肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有痛楚或卵巢>胎儿20周;④囊肿严重;⑤医学影像聚焦预定的靶区与眼部英哩<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收医学影像波，导致局部过热甚至灼伤眼部，冲击HIFU聚焦效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的化疗区内，故不建言使用HIFU化疗。低位腹部横切口可避开HIFU聚焦区，故可使用HIFU化疗)。 HIFU的相对禁忌证：①重量较大的后壁肌瘤，易招致眼部及阴部深部周围器官的损伤;②水肿下肌瘤，因易招致忍术后月初经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 化疗时聚焦医学影像的功领军大小应以根据病症的情况进行个体化选择，避免化疗时功领军过大而遭遇组织损伤。建言聚焦医学影像距神经束的英哩>4 cm。为减极少划伤化疗区眼部，忍术前要很好的备皮，忍术后可进行局部冷敷。忍术当中即可注意局部均匀除去皮睽医学影像耦合剂，不要拔气泡。黄疸主要是因腹腔受热水肿所致，HIFU化疗时应以尽可能远离腹腔壁，忍术后应以大量饮水，抗炎止血化疗，3~7 d可恢复正常。，忍术后囊肿及排液是由于忍术当中损伤附近卵巢粘液组织或卵巢粘液下肌瘤化疗后炎症穿孔形成创面所致，故忍术当中聚焦医学影像应以定位准确，必要时忍术后可予以对症止血化疗，强制房事至下次月初经结束。 卵巢食道肺部(UAE) UAE的前提指征 卵巢肌瘤肺部忍术是过往发展的一种卵巢肌瘤的微创化疗方法。UAE化疗原理为肌瘤结节对UAE后导致的急性缺血非常寻常，遭遇炎症、瘤体增加甚至遗忘。同时卵巢完整性因侧枝循环系统建立而不受冲击。UAE的前提指征为病症性卵巢肌瘤不即可要保拔受孕功能。UAE化疗主要细则同HIFU，要担忧可能恶变的卵巢肌瘤。其他禁忌证以外严重的造影剂皮肤病、预后不全及凝血反常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者极低，MRI等CT体检可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE可能招致卵巢功能当中风，忍术前、忍术后应以测定基础卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的忍术后随访 UAE成功领军共约为90%。，忍术后几周内月初经反常或肌瘤敌视病症即减轻。通常肌瘤时会持续性衰退，达峰间隔时间在忍术后3~6个月初，可精确测量的肌瘤衰退有时时会持续性1年。忍术后随访根据针灸病症、医学影像或MRI精确测量肌瘤大小。文献另据UAE忍术后3个月初、6个月初、1年、2年的病症减轻领军分别为90%，92%，87%和100%;忍术后3个月初、2年的肌瘤重量增加分别为29%和86%;多数肌瘤血供遗忘，卵巢血运和血管推进力无冲击。 Naguib等一项卵巢肌瘤的位置与治果的回顾性分析断定，水肿下肌瘤在3个月初和1努瓦重量减小最特别注意，而浆膜下肌瘤的增加比实有最不特别注意。UAE化疗带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单当中心队列调查结果29实有确诊的31枚带蒂肌瘤病症，经长期随诊(当中位间隔时间33个月初)，卵巢及带蒂肌瘤重量分别减极少37%和33%，蒂直径大约减极少0.3 cm(13%)，大约带蒂肌瘤梗死适用范围达87%，无胃癌显现出。 Ambat等将卵巢肌瘤病症随机分组进行UAE化疗和医学影像下卵巢血管反之亦然手忍术。6个月初随访时断定，病症在月初经量减极少，卵巢重量及单个肌瘤重量方面没有显著性相似之处，但UAE组的病症在化疗后第1天的呼吸困难评分远高于医学影像组(P=0.0002)。 所以UAE忍术后因卵巢急性缺血招致阴部呼吸困难疑问特别瞩目和处理。忍术后可即刻予以利尿化疗，如忍术后病症自控利尿泵(PCA)，非甾体类解热利尿药(NSAIDs)对忍术后呼吸困难亦相当有效领军。UAE忍术后显现出严重胃癌时可能即可要急诊行卵巢切除忍术，虽然较极少遭遇，但对任何只能不愿意切除卵巢的病症都是UAE的禁忌证。 忍术后胎儿疑问 忍术后多数病症可正常胎儿。但近期分析显示，UAE忍术后较肌瘤除去忍术后公立医院胃癌增多，尤其是男婴、自然流产、胎盘反常及产后囊肿。因此对希望受孕的病症仍建言首选肌瘤除去手忍术。也可能显现出忍术后闭经、卵巢功能当中风、忍术后即可切除卵巢及肌瘤住院等疑问，现阶段还缺极少长期的针灸的资讯。因此必须严格行事地积极参与此项化疗技忍术，不断总结经验。 小结 卵巢肌瘤非手忍术化疗有其适于以适用范围，与手忍术化疗有序存在，即可妇公立医院同道不断更新经验，为病症提供很好的化疗。