肖明朝：从错误中学习 将医护伤害降到最低 | 宁静访谈录

【安静话说】“你为什么写出”系列谈及，邀请生为/药圈里有独立性的写出者，聊聊“为什么写出”这件两件事，聊聊他们写出的容路，对写出的坚持与执着，还有与写出有关的喜怒哀乐。

当今那么大，内心那么淡，跟着安静去就行了——你为什么写出？本文是《病症安全和两件事例研究工作》一书的英译本肖明初写就的序，也是他为什么翻译者本书的容路。

【第9期客座作者】肖明初：重庆生为科大学另设第一生为院泌尿外科教授、副院长。兼重庆医护职业学院院长、中的国生为院基金会医护监管专委会党委书记委员、中的国病症安全和教育与协作网核心领域专家、重庆市生为师基金会泌尿外科专委会候任名誉会长。筹办“病症安全和”账号公众号，作准备和筹备中的国生为院基金会病症安全和最大限度的研究工作、各单位与解读，开业病症安全和课程，大力倡导病症安全和传统文化，积极倡导中的国病症安全和的开展。

鸡年早先，正是《病症安全和两件事例研究工作》校订之时，本人甚感欣慰。

在决定有否翻译者本书先前，我在容考，在生为重病关系日趋紧迫的今天，翻译者这样一本书，价值有心？生为护金融业内更是特别推崇的治病救人、救死扶伤的取得成功两件事例，有否还只能红豆力气去翻译者和试玩这些“揭疮疤”和让人不愉快的年中的？在翻译者制作组将每个章节写作了1个两件事例后，我们开展了就其，大家相符视为此书特别一读，特别一译。从两件事例中的研修,从缺失中的研修,将损害略低于最低,正是病症安全和传统文化的独创！

于是，年中的了9个月的短时间，在本书每一位英译本的字斟句酌下，在英译本与审校者反复的交谈中的，在总编辑的勤奋都由努力下，本书终于显现在大家面前。衷心感恩制作组中的每一位成员的勤奋回报！同时，特别感恩两件事例中的的病症及其罹难者，感恩旧作者及各位供稿人，感恩所有为本书致力的机构及同样,除此以外他们的无私奉献，一个个鲜活的类似两件事例才以后显现给了大众。

本书中的的两件事例来自美国、加拿大、英国、维多利亚州、阿尔及利亚、维多利亚州等国，仅为类似的真实两件事例，仅以在就生为步骤中的曾以致于损害的病症及其罹难者为第一人称阐述。这无疑是一本极好的病症安全和两件事例研究工作语文，它巧妙地结合了生为务人员的核心灵活功能性与同理心，将生为重病融为一体，发人淡省。

阿图·葛文德曾话说过，“人类的缺失主要分为两类：一类是‘卑劣之错’，一类是‘无能之错’。 ‘卑劣之错’是我们因没有掌握无论如何的知蕴而误杀的缺失，‘无能之错’则是我们因没有无论如何用作所掌握的无论如何知蕴而误杀的缺失”。

写作本书以后，你会愈发清楚地认蕴到诊疗的复杂功能性和易错功能性；也会发现，这些两件事例显然就在我们身边，显然并不鲜见，但却让人对不起。每四组两件事例，都有其侧重，怀我略举一二。

两件事例1主人公了15岁初中生克拉克·布莱克戈的主人公，他因不突出的“先天功能性漏斗胸”接纳了微创外科开刀。4同月，该病症死于未被蕴别的“巨大食道溃疡穿孔”水肿。

两件事例5主人公了头胎剖宫产的阿米莉亚再次妊娠时选择了顺产，但临产后却遭遇生为务人员容忍的幸而年中的。在其诊疗求治的漫长赶紧中的，阿米莉亚子宫破裂大水肿，她眼见新生儿，险些丧命。

两件事例9主人公了退休飞机教练沃特·罗伯特因脚部软组织肉瘤而接纳开刀后，却感染了漫长梭菌并于术后第8天死于颤动道大水肿的主人公。

两件事例12主人公了经受严重慢功能性病症的米克欣·戈兹-米勒对自身顽固功能性疼痛借助答案的年中的，以及其对互联网上非循证病人方案对病症的误造成使病症以致于更大苦恼的抨击及其帮助其他病症竭力不必要苦恼所作的都由努力。

两件事例18主人公了雪莉及其新生儿双双死亡的主人公，死因是护士缺失地将胃肠营养成分管与静脉中的心穿孔连接，造成大肠营养成分液流入了中的央静脉，而这一切却基于控制系统缺失。

两件事例22主人公了艾玛·贝茨到生为院接纳膝关节置换术的年中的，她在其罹难者帮助下显然会了开刀缺失，却在术后差不多24不间断在在缺乏强制执行的PCA施用脱水时有发生了颤动抑制，以致于了或多或少脑损伤，罹难者以后决定坚持病人……

一个个两件事例，好似简单,却令人揪心！

写作这些两件事例时，你显然会愤慨于诊疗经济制度的脆弱功能性，显然会高兴于某些本可显然会的两件惨剧无可奈何如此理所当然地时有发生，显然会讶异于病人的不连续功能性、不确定功能性和滞后功能性，显然还会话说道生为务人员两者之间、生为重病两者之间的交谈无效功能性，显然生气于诊疗步骤中的生为者在判别和操作上误杀的都从缺失……

写作这些两件事例时，你显然还会愤慨于生为重病两者之间信息的不对称功能性，显然高兴于生为重病两国间对同一两件惨剧各执一词的纷争，显然会容考诊疗生态环境，容考生为重病两者之间相互信任的便是，显然会容考生为重病关系，到底怎样的生为重病关系才能顺应时代演进的时尚，适于出发点复杂的诊疗生态环境。是尽早—被动型，聘请—合作型，还是都由作准备型？

换个取向，想象自己就是当两件事人，你或许能带给到第一被害人（受到损害的病症及其罹难者）的只好、自觉、自觉、竟与悲愤，或许能带给到第二被害人（两件事例中的的生为方当两件事人）的只好、自觉、屈辱、与悲哀。当然，你或许也能带给到其他无不名状的感觉……

诚然，诊疗很强太多不确定功能性，这样的两件惨剧是生为重病两国间都不愿见到的。但是，通过这些两件事例的研修，我们可以做些都由努力，我们可以有所改变。

翻译者本书的容路是让更多的人，尤其是举措协调人、诊疗金融业监管者、的学生、诊疗病患实践者，让大家都从两件事例中的了解那些在就生为步骤中的受到损害的病症及其罹难者的意见、建议和感觉，带给他们的精神状态，反思诊疗病患控制系统及生为护教育控制系统中的现存的或潜在的问题，从缺失中的研修，从而营造安全和传统文化，帮助生为护人员构建病症安全和核心灵活功能性，致力诊疗生态环境安全和。总之，从借鉴到为基础再到优化，以后使诊疗控制系统变得愈发安全和。同时，期盼这些两件事例能让更多的病症及罹难者更淡刻地了解诊疗经济制度的复杂功能性，了解自己在病症安全和中的的关键性作用，从而并不需要尽早作准备保障自身安全和，以后才能生为、护、重病齐心协力，最大限度地显然会诊疗保健控制系统内本可显然会的类似损害。

以外丰富的生为学知蕴和擅长的病重病病患灵活功能性，有否足以成就一名优秀的生为务人员？本书将给你比较好的答案！

古人云：“过也，人皆见之；更也，人皆仰之。”

倾听重病方的音调，不失为生为界安全和之用兵。

从个案容简而言之，从环节蕴控制系统，从缺失中的研修，安全和传统文化之独创也。

让我们都由所想一个愈发安全和的、没有损害的诊疗经济制度！

因本书两件事例更少，工程技术桥长很小，且来自不同传统文化及诊疗体制文化背景，故翻译者重复功能性很小。虽然英译本都由努力求精，仔细求证，仍常因假定疏漏，恳请广大大众批评指正。主译联系方式：xmz512@qq.com。

肖明初

2017年2月1日于渝

戳一下，以外它点击链接亦可购书哦

安静：药学工程技术，制药/审核/BD外企多年；爱好写出，出于兴趣筹办《安静谈及录》，主人公生为/药人自己的主人公。账号：ningjingwriter 的网站：ningjingfangtanlu@163.com

戳我一键购买《遇见一些公司》